Des obligations de prise en charge

01/01/2017

De nouvelles conditions d’exonération s'appliquent aux contrats frais de santé, bulletins d'adhésion et règlements conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015.

Sous réserve du forfait de 1 €, des franchises médicales et de certaines majorations, le contrat frais de santé doit notamment prévoir la prise en charge totale du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie obligatoire (tarifs de responsabilité ou tarifs opposables), y compris dans le cadre de la prévention.

Par exception, il n'est pas obligatoire de prendre en charge les frais afférents aux cures thermales, aux médicaments dont le service médical rendu a été reconnu comme faible ou modéré et pour les spécialités et les prestations homéopathiques.

Les garanties des contrats responsables couvrent l'intégralité du ticket modérateur sur les frais d'hospitalisation et assurent la prise en charge totale du forfait journalier facturé par les établissements de santé.

Dépassements d'honoraires

Les garanties du contrat peuvent prévoir une prise en charge des dépenses de santé au-delà du ticket modérateur lorsque les honoraires, les tarifs ou les prix de vente excédent le tarif de prise en charge par l'assurance maladie.

Le niveau de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS), n’est pas plafonné.

Si le régime couvre les dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré au CAS, la prise en charge ne pourra ainsi pas dépasser la plus petite des deux limites suivantes :

  • 100 % du tarif de responsabilité pour les soins délivrés en 2017 ;
  • le montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au CAS minoré de 20 % du tarif de responsabilité.

Attention, un contrat couvrant uniquement la prise charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents au CAS n’est pas considéré comme responsable.

Frais d’optique

Si le contrat propose une couverture des frais exposés au-delà des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale pour l’acquisition de lunettes soumises au remboursement, des planchers et des plafonds doivent être respectés.
Ils sont fixés à l'annexe 2 de la circulaire du 30 janvier 2015.

Les montants planchers et plafonds incluent systématiquement la prise en charge du ticket modérateur.

Les valeurs maximales intègrent la couverture de la monture pour 150 € au maximum.

Entrée en vigueur du contrat responsable

Les contrats ou bulletin d'adhésion modifiés ou conclus à partir du 1er avril 2015 appliquent le nouveau cahier des charges des contrats responsables.

Par dérogation, les contrats frais de santé en cours et ouvrant droit à exonération au 1er avril 2015, pourront continuer de bénéficier des anciennes conditions d'exonération jusqu'à l'entrée en vigueur du renouvellement du contrat ou du bulletin et, au plus tard, jusqu'au 31 décembre 2017.

Exemple : un contrat tacitement reconduit chaque année au 1er janvier devra être conforme à compter du 1er janvier 2016.