Des interdictions de prise en charge

08/09/2015

Le bénéfice de l'exonération de cotisations de Sécurité sociale, dans le cas de garanties destinées au remboursement ou à l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, est subordonné à l'exclusion totale ou partielle de la prise en charge de certains frais relatifs aux participations forfaitaires à la charge de l'assuré :

  • aux franchises médicales,
  • à l’absence de désignation ou de consultation préalable du médecin traitant,
  • aux consultations d'un spécialiste sans prescription du médecin traitant,
  • à la prise en charge des actes et prestations pour lesquels l'assuré aura refusé l'accès à son dossier médical personnel.

Par exemple :

  • Non-prise en charge des majorations supportées par l'assuré en cas de non-respect des règles relatives au parcours de soins avec le médecin traitant ;
  • Non-prise en charge du forfait de 1 € sur les actes ou consultations pris en charge par l'assurance maladie et réalisés par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé ;
  • Non-prise en charge des franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Bon à savoir

Lorsque la garantie couvre le salarié et ses ayants droit, les interdictions ou obligations de prise en charge doivent être respectées dans les mêmes conditions pour l'ensemble des membres de la famille.